Tratamiento para la lengua fisurada.

El otro día, en clínica de prótesis totales, examiné a una paciente de 83 años. Enfermedades sistémicas: hipertensión y artritis. Desdentada total superior e inferior, utilizaba prótesis en ambos maxilares y sin estomatitis. Ningún antecedente importante en la mucosa. Algo que me llamó la atención fue que presentaba lengua fisurada. La paciente presentaba sintomatología.

En varios de los pacientes que he diagnosticado anteriormente, he visto esta misma condición en la lengua, por lo que es bastante común en los pacientes. 

Hice una búsqueda para encontrar el tratamiento de esta condición.

¿Cuál es el mejor tratamiento para la sintomatología ocasionada por lengua fisurada?

Búsqueda en Google:

En la primera página, 4 de 10 resultados me llevaban a links relacionados con lengua geográfica y no fisurada. Los resultados restantes, mostraban la definición de lengua fisurada y que esta generalmente no presenta síntomas, excepto cuando se inflama la lengua y se siente dolor cuando las fisuras son profundas (esto acrecentado por una mala higiene que produce acumulación de restos alimenticios). 

En general, los resultados no presentaban un tratamiento específico con medicamentos ni acciones odontológicas, sólo mantener una buena higiene oral por parte del paciente, con cepillo y limpiador de lengua. En caso de mucho dolor, utilizar anestesia tópica.

La etiología era desconocida, pero se mostraba un patrón hereditario. 

Algo interesante, fue encontrar un foro donde pacientes con esta glosopatía preguntaban por su condición de lengua fisurada, e intercambiaban experiencias.

Búsqueda en Clinical Queries:

Los resultados encontrados en Pubmed concordaron con lo encontrado en la búsqueda anterior. Este estudio, mostró que "en relación a la causa del dolor, la acumulación de restos de alimento pueden causar ardor, inflamación y halitosis".

Además un estudio muestra una mayor frecuencia en ancianos que en jóvenes (concuerda con lo visto en mi paciente).

Se enfatiza que es mayormente asintomática y que es un hallazgo en el examen odontológico de rutina, a menos que haya desecho atrapado dentro de la fisura o cuando se produce en asociación con la lengua geográfica, lo que es común.

Uno de los resultados mostró los tratamientos realizados en pacientes que buscaron alguna solución para su lengua fisurada. A la mayoría no se realizó tratamiento, a algunos se le realizó una limpieza en la boca y a 2 pacientes se les dio antifúngicos. Esto último no fue explicado, pero puede estar relacionado con glositis romboidal media (candidiasis).

No hay tratamiento o medicación indicada para la lengua fisurada. Si es sintomática, los pacientes deben cepillar el dorso de la lengua para eliminar los desechos que puedan servir como irritante.

Para salir de la duda entre lengua geográfica y sintomática (que yo tuve por mucho tiempo), realicé un esquema:

Saludos.

Tratamiento periodontal en pacientes con terapia anticoagulante oral.

En Chile, hay una gran cantidad de pacientes que requieren la terapia anticoagulante oral (TACO); no existen estudios nacionales que muestren datos concisos sobre la cantidad de personas que lo consume, pero se extrapola de algunos grandes estudios.

Por otra parte, una de las patologías bucales más frecuentes es la periodontitis. Uno de los pocos estudios realizados en Chile, fue hecho por Dr. Gamonal, mostraba una alta prevalencia de las enfermedades periodontales (se realizó el CPITN).

Ahora, enfrentándome a mi situación actual, presento estas 2 variables, ya que uno de mis pacientes ingresados actualmente se encuentra en terapia anticoagulante oral y requiere tratamiento de periodoncia (destartraje supragingival, pulido radicular).

Con estos antecedentes, me hago la pregunta: ¿Puedo realizar en pacientes con TACO, el tratamiento periodontal, sin requerir cambios en la dosis?

Búsqueda en Google:

380.000 resultados en 0,54 segundos. Destacan varias pautas acerca del tratamiento periodontal en pacientes bajo TACO:

El resultado 1 explica que hay varios protocolos (suspensión de TACO 2 o 3 días antes, ajuste de dosis ingerida, reemplazo de anticoagulante oral por heparina, no cambiar dosis de anticoagulante y realizar hemostasia local). Esta decisión depende del caso y del INR. No hay consenso para el manejo periodontal del paciente que recibe TACO. Y destaca lo importante que es la motivación y educación de higiene oral, para evitar el sangrado. 

El resultado 2 muestra un caso clínico donde se suspende el tratamiento anticoagulante para realizar el destartraje supra y subgingival. Se explican los protocolos a realizar, dependiendo del tipo de intervención (bajo, moderado o alto riesgo) y del INR.

Los resultados siguientes explican pautas en relación a lo anterior, con bibliografía correspondiente a publicaciones científicas de diferentes revistas, lo que nos da a conocer que estas pautas tienen buena evidencia científica.

Todos los resultados parten de lo básico, definiendo hemostasia, explicando los efectos del tratamiento anticoagulante oral y luego mostrando los diferentes protocolos a realizar.

Búsqueda en Clinical Queries:

Se encontraron 294 resultados, donde destaca un tutorial para la terapia anticoagulante, donde se explica la anticoagulación desde un punto más biológico y donde se enfatiza la importancia de la hemostasia. Lo interesante fue la presencia de esquemas fáciles de comprender, aunque se debe tener buen manejo del inglés. La ventaja es la fecha de publicación, de hace 3 días. Información nueva.

Otro artículo destacado, donde se explican los mismos protocolos y se llega a la misma respuesta dada en los resultados anteriores. Se explica que la anticoagulación es una terapia que debe ser ajustada cuidadosamente por el médico y no por nosotros, los dentistas.

Entonces, para responder la pregunta:

En relación al tratamiento periodontal y el riesgo de hemorragia en función del rango de INR:

• Bajo riesgo: INR <1.5 – 3.0 (no requiere ajustes en TACO).
• Moderado riesgo: INR >3.0 – 3.5 (suspensión de TACO 2 días antes, verificar INR día del tratamiento periodontal).
• Alto riesgo: INR > 3.5 (seguir protocolos recomendados y se debe referir a médico tratante).

Se puede concluir, en esta búsqueda que no existe un consenso único sobre qué hacer en un tratamiento periodontal en pacientes bajo TACO. Existen factores de cada paciente y de la magnitud del tratamiento odontológico que queremos realizar; por esto debemos ver cada caso individualmente.

Recalcar la importancia de los exámenes complementarios, en este caso, un INR nos puede ayudar a decidir el protocolo que realizaremos para evitar complicaciones posteriores. ¡No olvidar tener una muy buena comunicación con el médico tratante!

El día lunes atendí a una paciente de 59 años, cuyo motivo de consulta era dolor en piso de boca, al lado izquierdo, desde hace 2 meses. El dolor se presentaba de manera intermitente, pero se incrementaba al comer. Acudió al consultorio y le dieron el diagnóstico clínico de sialolitiasis de la glándula submaxilar izquierda. Al examen intraoral, el piso de boca se presentaba eritematoso y con leve aumento de volumen. Al palpar se sintió una lesión de consistencia firme, a la salida del conducto excretor, tanto el izquierdo como el derecho. Se realizó la interconsulta a Patología y la orden de rayos, una radiografía oclusal.
De aquí surgió mi duda: sabiendo que la radiografía oclusal y la sialografía son dos exámenes complementarios que nos ayudan en el diagnóstico de sialolitiasis glandulares, ¿cuál de ellas posee mayor rendimiento en la pesquisa de sialolitos en glándula submaxilar?

Haciendo el ejercicio PICOT tenemos:
P: Paciente con sialolitiasis submaxilar.
I: Uso de radiografía simple como examen complementario.
C: Uso de sialografía como examen complementario.
O: Radiografía posee mejor rendimiento.
T: Estudio de corte transversal con Gold estándar.

Incrusté una presentación sobre sialografía para que tengan la idea, además de recordar un poco sobre glándulas salivales.

Encontré varias referencias con resultados variables.

En una página sobre otorrinología se señala que la radiografía simple es bastante usada en los servicios de urgencia y se utiliza mucho ante patologías agudas de glándulas salivales. Las lesiones que más comúnmente permite visualizar son aquellas radiopacas. La posiciona como un examen más fiable que la sialografía, pero dado a que el 20% de los cálculos son radiolúcidos, la sialografía ayuda a detectarlos porque son menos densos que el medio de contraste, y en ocasiones pueden interrumpir el paso del contraste cuando están obstruyendo el conducto.

En un fragmento del libro "El Diagnóstico en Clínica Estomatológica" de Ceccotti y Sforza (Editorial Médica Panamericana), en la página 487 se expresa la gran utilidad de estos exámenes imagenológicos sobre todo cuando el cálculo no es visible ni palpable.  La radiografía oclusal debe ser tomada desde distintas direcciones según la posición del cálculo. La oclusal se realiza cuando se presume que la obstrucción está en los dos tercios distales del conducto, cercano al ostium. La sialografía, por su parte y según los autores, muestra un 100% de efectividad en la detección de sialolitos tanto en los conductos como los intraglandulares.

En apuntes del Prof. Dr. Nelson Lobos sobre Patología de Glándulas Salivales, se destaca que la sialografía está contraindicada en pacientes alérgicos al medio de contraste (como por ejemplo a compuestos yodados) y en estados de infección aguda, ya que se puede impulsar esa infección al resto de la glándula. Esto es importante, ya que una sialolitiasis puede sufrir una infección secundaria si no ha sido bien manejada.

Lamentablemente, no encontré bibliografía de mayor evidencia en revistas científicas virtuales (PubMed y Librería Cochrane), tal ves (a mi juicio) porque hoy en día existen nuevas tecnologías para el diagnóstico de estas patologías, como la tomografía computada y la resonancia magnética, y a ellas se les hacía referencia en muchos artículos. ¿Qué creen ustedes?

Como para ir concluyendo, puedo decir que la sialografía no es una prueba indispensable para el diagnóstico, pero podemos recurrir a ella cuando la radiografía simple no da una imagen certera del cálculo o deja dudas al respecto. De todas formas es muy útil ya que nos permite determinar la relaciónes anatómicas del cálculo con los conductos y objetivar aquellos que son más pequeños y/o radiolúcidos.

Más allá de decidir si una u otra es mejor, lo importante es saber cual indicar según el paciente. Evaluar si posee alguna hipersensibilidad, el estadio de la enfermedad, posible posición del cálculo, etc.

La elección de la radiografía oclusal en mi paciente fue acertada, ya que es un procedimiento bastante más sencillo que la sialografía y al examen se vio que la posición del cálculo es probable que sea en la parte más distal del conducto.

¡Que tengan excelente fin de semana!

Sialografia from Elias Agular Arevalo

Estrategias de Búsqueda de información biomédica

El hábito tabáquico es una costumbre muy extendida en nuestros días a pesar de las múltiples consecuencias que tienen los efectos del cigarrillo en el organismo y de las impactantes campañas que se han realizado para disminuir la incidencia de fumadores en el mundo.

Es así, como en la atención en la facultad me he encontrado con pacientes fumadores de larga data y he podido observar las terribles consecuencias de esto en su cavidad oral, donde se ha comprobado que tiene una consecuencia directa en la salud periodontal afectándola negativamente debido a la generación de una flora bacteriana característicamente patogénica.

Debido a esto realicé una búsqueda sobre el uso de una terapia de antibióticos adjunta a la terapia periodontal no quirúrgica.

Inicialmente realicé una búsqueda en google, la cual arrojó una gran cantidad de resultados, pero algunos de ellos son fuentes poco confiables, contradictorios y muy poco específicos.

Aquí muestro algunos de éstos resultados:

Éste estudio es bastante bueno provienen de Scielo:

Antibióticos en tratamiento periodontal

Acá encontré en un blog una opinión de un periodoncista, que la verdad no permite seleccionar tal o cual terapia para aplicar en mi apciente con confianza.

blog periodontal

Luego realicé una búsqueda en Pubmed en la Sección Clinical Queries, para la cual me guié por el siguiente PICOT:

P: pacientes fumadores

I: terapia periodontal con antibióticos coadyuvantes

C: terapia periodontal sin antibióticos coadyuvantes

O: mayor salud periodontal posttratamiento

T: Revisión Sistemática

Dicha búsqueda arrojó resultados mucho mas acotados, actualizados y confiables que la búsqueda google, por ejemplo les dejo el siguiente paper:

adjuntive antibiotics in periodontal therapy

Dicho estudio es muy actual de septiembre del año pasado y corresponde a una revisión sistemática que nos entrega el mayor nivel de evidencia sobre la terapia que estamos buscando; por lo tanto si es una fuente confiable para no aplicar finalmente la terapia antibiótica en mi paciente ya que eso es lo que se concluye.

Aqui les dejo otro estudio que arrojó esta búsqueda:

sistematic review

Como conclusión  puedo decir que para la búsqueda mediante Google requerí de mayor tiempo que para la búsqueda por PubMed; y dicen que "el tiempo es oro", por lo tanto debemos utilizar los métodos mas eficientes en todos los aspectos de nuestra profesión y también en la recopilación de información para la mejor atención de nuestros pacientes.

Seminario n°2: Estrategias de búsqueda y recopilación de información biomédica

Día a día en la clínica odontológica, el dentista se ve expuesto y enfrentado a una serie de problemáticas. Distintas decisiones. ¿Qué tratamiento realizar a un paciente? Teniendo diferentes alternativas para realizar. La pregunta es ¿Qué decisión tomamos? Los conocimientos básicos, la experiencia previa, información de expertos pueden ayudar. Pero frente a la exigencia actual esto ya no es lo suficiente para basar nuestra acción clínica. Actualmente la medicina en todas sus áreas ha querido evidenciar y respaldar toda acción a realizar, por medio de ensayos, estudios y análisis. Para así formar criterios y guías para que el clínico según sus conocimientos y experiencias los pueda utilizar de forma segura y confiada.

Frente a una problema presentado en la clínica el día lunes al ver a mi paciente. La cual presentaba grandes brechas (vanos) desdentadas, deseando recibir sólo rehabilitación protésica fija. Me genero siguiente la pregunta: ¿Cuál es el pronóstico de las prótesis fijas plurales de gran extensión en comparación con los implantes?

Al buscar por Google: Es muy fácil la búsqueda, con una amplia gama de resultados. El problema es que la información encontrada no es de buena calidad, siendo en su mayoría clases de docentes, documentos, resúmenes y algunas revisiones bibliográficas, pero con muy bajo nivel de evidencia en su mayoría. Por esto cambie mi búsqueda realizando en total 3 (1,2 y 3) Para mi fortuna en la primera búsqueda pude encontrar una revisión bibliografíca de muy buena calidad en la primera página, pero está claro que esto pasa pocas veces. El resto de los resultados no sirvió de mucho, busqué en las 5 primeras páginas y ninguna información realmente útil. Solamente el primer artículo encontrado me ayudo para comparar en todos los ámbitos (económicos, biológicos y mecánicos) determinar cuál es la mejor opción ayudando de esta forma a mi decisión clínica. En relación al tiempo de búsqueda fue de aproximadamente de 30 min. Ventajas: Amplia gama de resultados, información en español y mayor facilidad de búsqueda. Desventaja: Información poco específica de bajo nivel de evidencia, en su mayoría; Mayor tiempo de búsqueda, por ende mayor cantidad de tiempo invertido.

En Clinical Queries: El no estar muy bien familiarizado con el sistema de CQ, dificulto un poco la búsqueda, pero una vez cuando pude entender un poco más, se facilito mucho más. Debido a que son muy estrictos en relación a los términos. Si bien la cantidad de resultados fue menor, pero todos eran de mucha utilidad, lo que agilizo mucho el análisis de éstos. Por esta razón no modifique mi búsqueda, solo realice una,  fixed partial denture (4). Teniendo la alternativa de búsqueda sobre pronóstico. Los artículos en su mayoría están en inglés, con un alto nivel de evidencia, gran cantidad de Revisiones sistemáticas (esta me llamo mas la atención), teniendo como opción también ensayos clínicos. Por esta misma razón la información al ser de un alto nivel es muy útil y confiable para respaldar mi acción clínica a realizar. El tiempo de búsqueda fue de 20 min. Ventajas: Menos tiempo de búsqueda con artículos de mejor nivel de evidencia. Desventajas: Para mi es el idioma, la mayoría de los artículos en ingles y adaptación al uso del buscador.

Es sólo un avance de mi trabajo espero día a día actualizarlo con nuevas búsquedas.

Conclusión sobre tema: El éxito sin complicaciones en PFP Dentaria es 71% y PFP Implante 61,3%. Lo cual deja en ventaja a las prótesis con soporte dentario. Pero que sucede independiente de la viabilidad de las prótesis, existe un concepto importante a considerar que es "ahorro dentario". Es por este motivo que es importante al momento de evaluar la rehabilitación a realizar, también considerar las piezas dentarias a usar como pilares. Si no cumple con rangos aceptables la mejor opción sería usar implantes. Eligiendo esta opción. En este caso las prótesis cementadas serían más consideradas que las atornilladas, ya que tienen un indice de éxito mayor (diferencia considerable).