domingo, 31 de marzo de 2013

paciente con prótesis valvular

En la clínica me toco ver una paciente con prótesis valvular, y el consecuente uso de anticoagulante oral en este caso acenocumarol, por lo cual decidí hacer una búsqueda del manejo de estos pacientes.

en google encontré:

http://200.72.142.194/chp/chpftp/Gu%C3%ADaCl%C3%ADnicaTratamientoAnticoagulanteOral.pdf

En el cual detallan el manejo de este tipo de pacientes según el hospital del profesor, articulo del 2009.

Donde básicamente hay que tener 2 consideraciones.
1) Saber que tipo de intervenciones se harán (invasivas o no).
2)Planificar bien el tratamiento y tener contacto con el medico tratante.

Si se hace una intervencion invasiva como exodoncia, hay que.
1) Suspender el anticoagulante el dia anterior.
2)Usar una profilaxis antibiótica (para evitar complicaciones como endocarditis bacteriana).

Ahora dejo un articulo e cochrane en español donde sale las profilaxis antibioticas.

PENICILINAS PARA LA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA EN ODONTOLOGÍA

Oliver R, Roberts GJ, Hooper L


http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=dental%20and%20prosthetic%20and%20valve&lang=pt

En el se concluye que aun no se sabe la real eficiencia de la profilaxis en estos casos pero se usa para un fin medicolegal, ya que aun no se descarta su beneficio.
hay que tener en cuenta el daño secundario que pueden tener los antibióticos  generalmente penicilinas como reacciones de hipersensibilidad. para el correcto manejo de estos pacientes.

Volviendo a mi caso clínico  el medico me envió una nota donde señala Que la paciente recibe TACO, que no requiere suspenderlo para procedimientos como aseo y obturaciones.
Si se realizan procedimientos de alto riesgo de sangrado recomienda.
1- Suspender el acenocumarol 48 hrs antes de la atención.
2- Reiniciar la dosis de su cartilla el día del procedimiento, si no hay sangramiento.
3- Hemostasia rigurosa.
Evitar suspensiones repetidas, ya que aumenta su riesgo de trombosis.

Esto con la firma y timbre del medico tratante.

La paciente ademas me señalo que el medico le pidio que la tratara para desfocar los posibles focos infecciosos en su boca.

Para complementar un poco sobre el tema y tratando de responder a la pregunta de la Javi, encontré estos artículos en PubMed que, si bien es cierto, no comparan las variables de mi pregunta, sí son bastante interesantes sobre exámenes complementarios para sialolitiasis.

En este artículo se habla de la sialoendoncopia en el diagnóstico y tratamiento de la sialolitiasis, como una buena técnica, pero que debe ser combinada con otros métodos.
Por otra parte, en este otro artículo se compara la sialografía convencional en 2 dimensiones con el Cone Beam (3 dimensiones), dando como conclusión que este último es mucho más efectivo en la visualización del parénquima de la glándula y los sialolitos.

Otra conclusión de importancia es que la búsqueda en Google comparada a la de Clinical Queries son muy distintas. La primera arroja muchos resultados, y la segunda por lo menos en mi caso no mostró ningún resultado específico de mi pregunta, sí de temas atingentes a ella, mas no respuestas directas.
En cuanto al tiempo, debo admitir que para mi fue similar entre una búsqueda y otra, ya que me cuesta familiarizarme con PubMed y el idioma no deja de ser una parte importante de ese tiempo.


Presentación prevalencia y tipos estomatitis protésica

Aquí va el link de una mini presentación explicativa de la prevalencia y tipos de estomatitis protésica.

Presentación estomatitis

Saludos.

Pd: Había hecho una más larga, pero se me borró y alcance a hacer esto, espero que les ayude a recordar si lo tenían un poco olvidado.

Complementando el estudio de la Halitosis oral








En la entrada anterior me cuestioné si la halitosis realmente era ocasionada por problemas estomacales  ya que los pacientes siempre afirmaban esto con mucha convicción, en la investigación que realicé encontré una asociación con los problemas estomacales, pero encontré que pueden ser muchas las causas y que los problemas estomacales producen halitosis sólo en un 5% o menos.

Al escribir sobre este tema no pensé que iba a tener tan buena acogida así que muchas gracias por los comentarios, por lo mismo, a modo de resumir y para que tengan más información y no nos quedemos sólo con que la halitosis es muy prevalente en nuestra población realicé una presentación en power point sobre las causas, el origen, y posibles tratamientos.




sábado, 30 de marzo de 2013

Tratamiento para la lengua fisurada.



El otro día, en clínica de prótesis totales, examiné a una paciente de 83 años. Enfermedades sistémicas: hipertensión y artritis. Desdentada total superior e inferior, utilizaba prótesis en ambos maxilares y sin estomatitis. Ningún antecedente importante en la mucosa. Algo que me llamó la atención fue que presentaba lengua fisurada. La paciente presentaba sintomatología.

En varios de los pacientes que he diagnosticado anteriormente, he visto esta misma condición en la lengua, por lo que es bastante común en los pacientes. 

Hice una búsqueda para encontrar el tratamiento de esta condición.

¿Cuál es el mejor tratamiento para la sintomatología ocasionada por lengua fisurada?

Búsqueda en Google:

En la primera página, 4 de 10 resultados me llevaban a links relacionados con lengua geográfica y no fisurada. Los resultados restantes, mostraban la definición de lengua fisurada y que esta generalmente no presenta síntomas, excepto cuando se inflama la lengua y se siente dolor cuando las fisuras son profundas (esto acrecentado por una mala higiene que produce acumulación de restos alimenticios). 

En general, los resultados no presentaban un tratamiento específico con medicamentos ni acciones odontológicas, sólo mantener una buena higiene oral por parte del paciente, con cepillo y limpiador de lengua. En caso de mucho dolor, utilizar anestesia tópica.
La etiología era desconocida, pero se mostraba un patrón hereditario. 

Algo interesante, fue encontrar un foro donde pacientes con esta glosopatía preguntaban por su condición de lengua fisurada, e intercambiaban experiencias.

Búsqueda en Clinical Queries:

Los resultados encontrados en Pubmed concordaron con lo encontrado en la búsqueda anterior. Este estudio, mostró que "en relación a la causa del dolor, la acumulación de restos de alimento pueden causar ardor, inflamación y halitosis".

Además un estudio muestra una mayor frecuencia en ancianos que en jóvenes (concuerda con lo visto en mi paciente).

Se enfatiza que es mayormente asintomática y que es un hallazgo en el examen odontológico de rutina, a menos que haya desecho atrapado dentro de la fisura o cuando se produce en asociación con la lengua geográfica, lo que es común.

Uno de los resultados mostró los tratamientos realizados en pacientes que buscaron alguna solución para su lengua fisurada. A la mayoría no se realizó tratamiento, a algunos se le realizó una limpieza en la boca y a 2 pacientes se les dio antifúngicos. Esto último no fue explicado, pero puede estar relacionado con glositis romboidal media (candidiasis).


No hay tratamiento o medicación indicada para la lengua fisurada. Si es sintomática, los pacientes deben cepillar el dorso de la lengua para eliminar los desechos que puedan servir como irritante.

Para salir de la duda entre lengua geográfica y sintomática (que yo tuve por mucho tiempo), realicé un esquema:


Saludos.

viernes, 29 de marzo de 2013

Estimados alumnos ,me han sorprendido gratamente con la forma y contenidos que se han logrado en nuestro blog ,me ha gustado mucho que todos buscaran informacion en relacion a los pocos pacientes que hemos tenido  oportunidad de ver, he podido reconocer en cada comentario a los pacientes que vimos en la clinica y que son temas muy vigentes en el que hacer de nuetra profesion .Se han obtenido interesante articulos y estudios muy actualizados que nos van a ayudar a enfrentar y tomar una postura con base cientifica en nuetros planes de tratamientos.Solo quiesiera mas especificacion en cuanto al mejor resultado obtenido y la conclusion del mismo,vale decir cual es la postura que van a tomar en ese caso en relacion a lo que mejor interprete lo que buscaban .Tambien inetreactuemos con los temas de los demas compañeros ,siempre hay algo que aportar ,algoque les toco ver en algun paciente ,algun manejo que tuvieron ,etc,,,cualquier aporte que nos ayude a complementar una terapia odontologica que de seguro vamos a tener que tomar mas de alguna vez durante nuestro que hacer cotidiano.

jueves, 28 de marzo de 2013

Tratamiento periodontal en pacientes con terapia anticoagulante oral.


En Chile, hay una gran cantidad de pacientes que requieren la terapia anticoagulante oral (TACO); no existen estudios nacionales que muestren datos concisos sobre la cantidad de personas que lo consume, pero se extrapola de algunos grandes estudios.


Por otra parte, una de las patologías bucales más frecuentes es la periodontitis. Uno de los pocos estudios realizados en Chile, fue hecho por Dr. Gamonal, mostraba una alta prevalencia de las enfermedades periodontales (se realizó el CPITN).


Ahora, enfrentándome a mi situación actual, presento estas 2 variables, ya que uno de mis pacientes ingresados actualmente se encuentra en terapia anticoagulante oral y requiere tratamiento de periodoncia (destartraje supragingival, pulido radicular).


Con estos antecedentes, me hago la pregunta: ¿Puedo realizar en pacientes con TACO, el tratamiento periodontal, sin requerir cambios en la dosis?


Búsqueda en Google:

380.000 resultados en 0,54 segundos. Destacan varias pautas acerca del tratamiento periodontal en pacientes bajo TACO:


El resultado 1 explica que hay varios protocolos (suspensión de TACO 2 o 3 días antes, ajuste de dosis ingerida, reemplazo de anticoagulante oral por heparina, no cambiar dosis de anticoagulante y realizar hemostasia local). Esta decisión depende del caso y del INR. No hay consenso para el manejo periodontal del paciente que recibe TACO. Y destaca lo importante que es la motivación y educación de higiene oral, para evitar el sangrado. 


El resultado 2 muestra un caso clínico donde se suspende el tratamiento anticoagulante para realizar el destartraje supra y subgingival. Se explican los protocolos a realizar, dependiendo del tipo de intervención (bajo, moderado o alto riesgo) y del INR.


Los resultados siguientes explican pautas en relación a lo anterior, con bibliografía correspondiente a publicaciones científicas de diferentes revistas, lo que nos da a conocer que estas pautas tienen buena evidencia científica.



Todos los resultados parten de lo básico, definiendo hemostasia, explicando los efectos del tratamiento anticoagulante oral y luego mostrando los diferentes protocolos a realizar.


Búsqueda en Clinical Queries:


Se encontraron 294 resultados, donde destaca un tutorial para la terapia anticoagulante, donde se explica la anticoagulación desde un punto más biológico y donde se enfatiza la importancia de la hemostasia. Lo interesante fue la presencia de esquemas fáciles de comprender, aunque se debe tener buen manejo del inglés. La ventaja es la fecha de publicación, de hace 3 días. Información nueva.




Otro artículo destacado, donde se explican los mismos protocolos y se llega a la misma respuesta dada en los resultados anteriores. Se explica que la anticoagulación es una terapia que debe ser ajustada cuidadosamente por el médico y no por nosotros, los dentistas.



Entonces, para responder la pregunta:

En relación al tratamiento periodontal y el riesgo de hemorragia en función del rango de INR:
  • Bajo riesgo: INR <1.5 – 3.0 (no requiere ajustes en TACO).
  • Moderado riesgo: INR >3.0 – 3.5 (suspensión de TACO 2 días antes, verificar INR día del tratamiento periodontal).
  • Alto riesgo: INR > 3.5 (seguir protocolos recomendados y se debe referir a médico tratante).

Se puede concluir, en esta búsqueda que no existe un consenso único sobre qué hacer en un tratamiento periodontal en pacientes bajo TACO. Existen factores de cada paciente y de la magnitud del tratamiento odontológico que queremos realizar; por esto debemos ver cada caso individualmente.


Recalcar la importancia de los exámenes complementarios, en este caso, un INR nos puede ayudar a decidir el protocolo que realizaremos para evitar complicaciones posteriores. ¡No olvidar tener una muy buena comunicación con el médico tratante!